KONTAN.CO.ID - JAKARTA. Asisten Deputi Bidang Komunikasi Publik dan Hubungan Masyarakat BPJS Kesehatan Rizky Anugrah mengatakan, tugas melakukan langkah-langkah pencegahan, deteksi, dan penanganan kecurangan dalam klaim tagihan adalah tanggung jawab bersama. 

"Pencegahan kecurangan membutuhkan kesadaran dan keterlibatan semua pihak, serta dukungan regulasi dari pemerintah. Karena itu, fasilitas kesehatan selaku penyedia layanan kesehatan juga diharapkan bisa membentuk tim anti kecurangan di internalnya," katanya kepada KONTAN, Kamis (25/7/2024).

Baca Juga: Ajukan Klaim Palsu ke BPJS, KPK Usut Dugaan Korupsi 3 Rumah Sakit

Untuk diketahui, Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) menemukan dugaan kecurangan (Fraud) terkait klaim BPJS Kesehatan yang terjadi di tiga rumah sakit. KPK menilai kecurangan tersebut sudah memenuhi syarat untuk diusut secara pidana.

Tim gabungan yang dibentuk KPK, bersama dengan Kemenkes, BPKP, dan BPJS Kesehatan, merinci dari tiga rumah sakit tersebut dari rumah sakit A di provinsi Sumatera Utara diduga klaim fiktif Rp1-3 miliar, lalu rumah sakit B di provinsi Sumatera Utara Rp4-10 miliar, dan rumah sakit C di provinsi Jawa Tengah sekitar Rp20-30 miliar.

Menurut Rizky, atas temuan kasus tersebut, pihaknya melakukan verifikasi sesuai dengan tugas dan kewenangan verifikator BPJS Kesehatan dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2021. Dalam beleid ini disebutkan, bahwa tugas dan tanggung jawab Verifikator BPJS Kesehatan yaitu melakukan verifikasi terhadap kelengkapan berkas klaim yang diajukan dan kesesuaian diagnosis serta tindakan yang ditulis oleh dokter di resume medis. 

Dengan demikian apabila seluruh klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan telah sesuai kelengkapan berkas pendukungnya dan kaidah kodingnya, maka klaim tersebut dapat dinyatakan layak pada saat proses verifikasi klaim.

Namun proses verifikasi klaim BPJS Kesehatan tidak berhenti di satu proses itu saja, melainkan masih terdapat rangkaian proses verifikasi selanjutnya, yaitu dalam bentuk Verifikasi Pasca Klaim (VPK) dan Audit Administrasi Klaim (AAK) untuk memastikan kebenaran dari klaim yang telah dibayarkan kepada fasilitas kesehatan. 

Rizky pun menjelaskan, dalam proses VPK dan AAK terdapat proses yang lebih mendetil seperti melakukan konfirmasi lanjutan ke fasilitas kesehatan, konfirmasi kepada peserta, bahkan sampai melihat ke rekam medis jika diperlukan. 

Baca Juga: KPK: Ada RS Ajukan Klaim Palsu Ke BPJS, Diduga Rugikan Negara Puluhan Miliar

Sebelumnya, Direktur Kepatuhan dan Hubungan Antar Lembaga BPJS Kesehatan, Mundiharno, memastikan tidak ada pegawainya yang terlibat dalam kasus klaim fiktif (phantom billing) dan manipulasi diagnosis oleh rumah sakit. 

Pernyataan ini disampaikan dalam diskusi bersama Tim Bersama Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Rabu (25/7/2024). 

Mundiharno mengungkapkan, dugaan fraud puluhan miliar akibat klaim fiktif rumah sakit justru ditemukan oleh pegawai BPJS sendiri. Pegawai BPJS telah melakukan audit, turun ke lapangan, dan melakukan verifikasi langsung ke pasien sehingga berhasil mengungkap modus phantom billing.

Cek Berita dan Artikel yang lain di Google News

Editor: Yudho Winarto