KONTAN.CO.ID - JAKARTA. Otoritas Jasa Keuangan (OJK) memperkirakan bahwa kasus fraud di asuransi kesehatan rentan terjadi, termasuk Indonesia. OJK bahkan memperkirakan fraud asuransi kesehatan di Indonesia mencapai 5% dari total klaim. 

Menanggapi fenomena itu, PT Asuransi Ciputra Indonesia (Ciputra Life) berharap ketentuan dalam Surat Edaran (SEOJK) Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan, termasuk mekanisme co-payment atau pembagian risiko, dapat menekan potensi fraud.

"Dengan mekanisme co-payment, diharapkan nasabah dapat lebih bijaksana dalam menggunakan asuransi kesehatan, sehingga dapat menekan potensi fraud dalam hal moral hazard, abuse, dan overtreatment yang selama ini menjadi penyebab kenaikan premi asuransi kesehatan di samping faktor inflasi kesehatan," ungkap Direktur Ciputra Life Listianawati Sugiyanto kepada Kontan, Minggu (15/6).

Haji Robert dan NHM Peduli Terbangkan Pasien Jantung ke Jakarta untuk Pengobatan

Baca Juga: Skema Co-Payment Diwajibkan, Ciputra Life Yakin Premi Bisa Lebih Murah

Dengan adanya ketentuan dalam SEOJK tersebut, Listianawati juga berharap tingginya kenaikan tarif premi asuransi kesehatan yang selama ini dikeluhkan oleh masyarakat tidak terjadi lagi. Dengan demikian, nasabah dapat menikmati manfaat asuransi kesehatan dengan tarif premi yang lebih terjangkau.

Sementara itu, dalam hal mengantisipasi fraud pemalsuan dokumen, Listianawati mengatakan Ciputra Life terus melakukan beberapa upaya. Adapun upayanya, seperti meningkatkan sistem pengendalian internal, digitalisasi proses dan Standard Operating Procedure (SOP), audit rutin, serta melakukan upaya penegakan hukum apabila diperlukan. 

"Perusahaan juga memiliki tim investigator yang bertugas untuk melakukan investigasi dan penelurusan untuk klaim terindikasi fraud. Selain itu, perusahaan juga melakukan beberapa mitigasi untuk area tertentu dengan track record indikasi fraud yang cukup tinggi," kata Listianawati.

Sebelumnya, Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono memperkirakan fraud asuransi kesehatan di Indonesia mencapai 5% dari total klaim. 

Baca Juga: Rasio Klaim Tetap Aman, Ini Jurus Ciputra Life Hadapi Tren Kesehatan

"Fraud dilakukan lewat penyalahgunaan tindakan atau menggunakan dokumen palsu dalam mengajukan klaim," ujar Ogi saat Forum Group Discussion di kawasan Jakarta Pusat, Kamis (12/6). 

Guna menekan fraud, OJK telah mengeluarkan SEOJK Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Dalam SEOJK itu, terdapat ketentuan yang mendorong perusahaan asuransi untuk meningkatkan medical capabilities karena harus mempekerjakan dokter dan membentuk Dewan Penasihat Medis untuk menganalisis tindakan medis yang dilakukan di fasilitas kesehatan. 

Selain itu, industri juga didorong untuk meningkatkan akses digital agar memudahkan pertukaran data dengan penyedia layanan kesehatan. Dengan demikian, setiap ada praktik yang mencurigakan bisa segera terdeteksi. 

Cek Berita dan Artikel yang lain di Google News