KONTAN.CO.ID - JAKARTA. Otoritas Jasa Keuangan (OJK) memperkirakan bahwa kasus fraud di asuransi kesehatan rentan terjadi, termasuk Indonesia. OJK bahkan memperkirakan fraud asuransi kesehatan di Indonesia sebesar 5% dari total klaim. 

Menanggapi fenomena itu, Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) menyampaikan upaya menekan potensi fraud juga terdapat dalam Surat Edaran (SEOJK) Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan.

Dalam SEOJK itu, Wakil Ketua AAUI Bidang Teknik 3 Wayan Pariama mengatakan perusahaan asuransi harus mempunyai sistem yang mampu mendeteksi fraud. 

KKI 2025 Fasilitasi Business Matching UMKM Rp 224 Miliar

Baca Juga: OJK Perkirakan Fraud Asuransi Kesehatan 5% dari Total Klaim, Ini Kata Pengamat

"Saya yakin kalau perusahaan yang mempunyai produk asuransi kesehatan sudah pasti punya mekanisme itu. Sebab, salah satu layanan yang bisa diberikan oleh Third Party Administrator (TPA) adalah mengidentifikasi (fraud) juga," ungkapnya dalam konferensi pers AAUI di kawasan Jakarta Selatan, Jumat (13/6).

Wayan juga mencontohkan semisal ada nasabah yang 80 kali berobat dalam setahun, kemudian dianalisis, ada kemungkinan sebenarnya tidak fraud, tetapi hanya malas menganalisis sehingga nasabah itu hanya bolak-balik rumah sakit saja.

"Ternyata kalau dilihat, ternyata pengobatannya cuma mau suntik insulin saja. Identifikasi itu sebenarnya sudah terjadi sebelum ada SEOJK 7/2025. Namun, adanya SEOJK itu, kemudian nanti pasti akan menjadi pertanyaan tim fraud, mengerjakannya bagaimana dan sistemnya apa?" tuturnya.

Pada intinya, Wayan menerangkan SEOJK 7/2025 memandatkan setiap perusahaan yang menjual produk asuransi kesehatan harus punya fungsi atau sistem yang mampu untuk mendeteksi fraud.

Baca Juga: AAJI Nilai Adanya SEOJK Produk Asuransi Kesehatan Bisa Menekan Potensi Fraud

Sebelumnya, Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono memperkirakan fraud asuransi kesehatan di Indonesia sebesar 5% dari total klaim. Dia bilang fraud juga terjadi di negara lain.

"Data yang kami monitor di negara-negara lain itu 5%-10% dari klaim untuk asuransi kesehatan adalah fraud. Untuk Amerika Serikat (AS) itu 5%-10% itu sekitar US$ 10 miliar. Untuk negara-negara berkembang itu lebih tinggi lagi 6%-12%. Indonesia diperkirakan 5% dari total klaim-nya itu sebenarnya fraud," ujar Ogi saat Forum Group Discussion dengan media di kawasan Jakarta Pusat, Kamis (12/6). 

Cek Berita dan Artikel yang lain di Google News