OJK Susun POJK Asuransi Kesehatan: Pahami Risk Sharing dan Deductible

KONTAN.CO.ID - JAKARTA. Otoritas Jasa Keuangan (OJK) kini sedang memfinalisasi Peraturan OJK (POJK) mengenai Ekosistem Asuransi Kesehatan. Kepala Eksekutif Pengawasan Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono menyebut salah satu ketentuan yang terdapat dalam POJK tersebut adalah penetapan pembagian risiko atau risk sharing dalam produk asuransi kesehatan.

Ogi menerangkan perusahaan asuransi yang menawarkan produk asuransi kesehatan wajib menyediakan produk tanpa fitur risk sharing dan perusahaan asuransi dapat menyediakan produk dengan fitur risk sharing dengan ketentuan bahwa risiko yang ditanggung pemegang polis itu sebesar 5% dari total pengajuan klaim. Sebagai informasi, sebelum diubah, dalam rancangan peraturan sebelumnya risk sharing bernama co-payment dan besarannya 10%.

Secara rinci, dia bilang maksimum untuk rawat jalan sebesar Rp 300 ribu per pengajuan klaim dan rawat inap Rp 3 juta per pengajuan klaim. Selain itu, OJK juga menetapkan adanya penetapan jumlah tertentu (deductible) tahunan, sepanjang disepakati antara perusahaan dengan pemegang polis.

Adapun risk sharing adalah biaya tertentu yang ditanggung pemegang polis dari jumlah pengajuan klaim, sedangkan deductible adalah biaya yang harus dibayar sendiri oleh pemegang polis terlebih dahulu sebelum manfaat asuransi mulai berlaku.

Terkait risk sharing dan deductible, Ogi mengungkapkan 4 ilustrasi yang bisa dijadikan gambaran mengenai produk dengan risk sharing dan deductible. Misalnya, produk 1 itu tidak ada risk sharing, produk 2 itu ada fitur risk sharing sebesar 5% per pengajuan klaim tanpa deductible, kemudian produk 3 hanya menggunakan deductible tahunan sebesar Rp 5 juta (perjanjian antara perusahaan asuransi dengan pemegang polis), lalu produk 4 ada fitur risk sharing 5 % per pengajuan klaim dan deductible tahunan sebesar Rp 5 juta.

"Jadi, boleh ada 4 kemungkinan produk, kami memperbolehkan perusahaan minimal punya 2 gambaran produk. Sebab, ada produk yang tanpa risk sharing maupun memakai risk sharing. Selain itu, produk dengan deductible. Jadi, calon pemegang polis bisa memilih," katanya saat ditemui di Gedung DPR, Jakarta Selatan, Kamis (4/12/2025).

Dengan demikian, lewat POJK Ekosistem Asuransi Kesehatan, Ogi menyebut OJK memberikan fleksibilitas kepada perusahaan asuransi untuk menawarkan produk kesehatan kepada masyarakat dan masyarakat juga bisa memilih produk-produk yang sesuai dengan kebutuhan mereka.

Dia bilang ilustrasi atau gambaran fitur dalam produk asuransi kesehatan harus disampaikan kepada konsumen nantinya. Hal itu perlu dilakukan agar pemegang polis memahami isi dari fitur produk asuransi kesehatan yang ditawarkan.

Adapun tahapan POJK Ekosistem Asuransi Kesehatan saat ini dalam harmonisasi dengan Kementerian Hukum. Asal tahu saja, selain risk sharing, POJK Ekosistem Asuransi Kesehatan juga akan menetapkan aturan mengenai repricing premi, Coordination of Benefit (COB) dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), hingga waiting period. Ditargetkan POJK itu sudah diimplementasikan pada 1 Januari 2026.