KONTAN.CO.ID - JAKARTA. Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menyampaikan kecerdasan buatan atau Artificial Intelligence (AI) mulai dimanfaatkan industri perasuransian, khususnya pada lini asuransi kesehatan. Adapun pemanfaatan AI bertujuan untuk mendukung peningkatan efisiensi operasional dan kualitas layanan. 

Secara rinci, OJK menyebut pemanfaatan AI pada lini asuransi kesehatan digunakan dalam proses underwriting, pengelolaan klaim, deteksi potensi fraud, analisis data kesehatan, serta layanan pelanggan melalui chatbot. Selain itu, digunakan juga untuk pengembangan produk yang lebih sesuai dengan profil risiko dan kebutuhan nasabah.

Mengenai hal itu, PT Prudential Life Assurance (Prudential Indonesia) tentunya berharap implementasi AI dapat membantu pengelolaan klaim kesehatan, sekaligus mendukung deteksi potensi fraud atau abuse secara lebih cepat dan komprehensif. 

Dalam proses klaim, Chief Digital & Technology Officer Prudential Indonesia, Pradeep Grewal menerangkan AI dapat membantu menganalisis dokumen dan data klaim dalam jumlah besar.

"Selain itu, dapat mengidentifikasi pola tertentu yang memerlukan perhatian lebih lanjut, serta mendukung proses penilaian klaim agar lebih efisien, akurat, dan konsisten," katanya kepada Kontan, Jumat (7/8/2026).

Menurut Pradeep, salah satu penerapan AI yang telah menunjukkan hasil positif adalah fraud dan abuse detection dalam klaim medis. Dia menjelaskan AI membantu menganalisis pola klaim yang kompleks, sehingga potensi penyalahgunaan yang sebelumnya sulit terdeteksi secara manual dapat diidentifikasi lebih dini.

Baca Juga: Prudential Indonesia Terapkan AI Mulai Sisi Operasional hingga Pengelolaan Risiko

Pradeep mencontohkan, AI dapat membantu mengidentifikasi pola biaya perawatan yang tidak lazim, perbedaan biaya treatment yang signifikan dibandingkan rata-rata untuk diagnosis yang sama, atau pola rawat inap yang berbeda dari praktik medis yang umum terjadi untuk kondisi tertentu. 

"Analisis tersebut membantu perusahaan meningkatkan kualitas pengelolaan layanan kesehatan, sekaligus memperkuat manajemen risiko," tuturnya.

Meski demikian, Pradeep menyampaikan AI berfungsi sebagai alat pendukung dalam proses analisis. Dia menerangkan setiap indikasi yang ditemukan tetap memerlukan peninjauan dan validasi lebih lanjut sesuai ketentuan dan tata kelola yang berlaku. Dengan demikian, keputusan akhir tetap dilakukan dengan pengawasan manusia.

Sementara itu, Pradeep mengungkapkan pemanfaatan AI merupakan salah satu upaya Prudential Indonesia untuk memperkuat kemampuan deteksi dini terhadap potensi fraud, waste, dan abuse (FWA), serta meningkatkan efisiensi proses klaim. Namun, dia bilang Prudential Indonesia tidak menetapkan target penurunan fraud maupun rasio klaim yang dipublikasikan secara khusus terkait implementasi AI. 

Baca Juga: Begini Strategi Prudential Indonesia Bidik Pasar Asuransi untuk Generasi Muda

Selain pemanfaatan teknologi, Pradeep menerangkan perusahaan juga menjalankan berbagai upaya lain untuk mendukung keberlanjutan asuransi kesehatan, antara lain melalui penguatan pengelolaan klaim, pemantauan pola utilisasi layanan kesehatan, kerja sama dengan jaringan PRUPriority Hospitals untuk mendorong transparansi dan efisiensi biaya layanan, edukasi gaya hidup sehat melalui berbagai program kesehatan, serta penerapan pengendalian mutu dan biaya sesuai perkembangan regulasi industri.

Dari sisi industri, Pradeep mengatakan tantangan klaim kesehatan masih cukup tinggi. Dia bilang berdasarkan data Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) menunjukkan, klaim kesehatan industri asuransi jiwa mencapai Rp 26,8 triliun pada 2025, sedangkan premi kesehatan Rp 22,6 triliun. Dengan demikian, loss ratio masih berada di atas 100%. 

Pradeep menyampaikan kondisi itu dipengaruhi inflasi medis, meningkatnya pemanfaatan layanan kesehatan, serta berbagai faktor biaya kesehatan lainnya. Pada 2025, dia mengungkapkan Prudential Indonesia telah membayarkan klaim kepada nasabah dengan total Rp 16 triliun. 

Pradeep menerangkan bagi Prudential, perlindungan bukan hanya tentang janji yang diberikan saat membeli polis, melainkan juga tentang komitmen yang diwujudkan saat nasabah membutuhkannya.

Baca Juga: Prudential Dorong Transformasi Asuransi Kesehatan Berbasis AI

Dari perspektif OJK, Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono menjelaskan pemanfaatan AI merupakan bagian dari transformasi digital yang dapat meningkatkan efisiensi, produktivitas, dan kualitas layanan industri perasuransian. Meski demikian, dia menyebut penerapan AI harus dilakukan secara bertanggung jawab dengan didukung tata kelola yang baik dan penerapan manajemen risiko memadai. 

"Oleh karena itu, perusahaan perlu memastikan bahwa risiko yang timbul dari penggunaan AI, seperti risiko operasional, siber, model (model risk), pelindungan data pribadi, serta bias algoritma, telah diidentifikasi, diukur, dipantau, dan dikendalikan secara efektif," katanya dalam lembar jawaban tertulis RDK OJK, Selasa (28/7/2026).

Ogi menyampaikan penggunaan AI juga tidak menghilangkan tanggung jawab direksi dan manajemen perusahaan dalam memastikan bahwa setiap keputusan yang dihasilkan tetap dapat dipertanggungjawabkan, transparan, adil, dan tidak merugikan konsumen.

Sementara itu, Ogi memandang bahwa penerapan AI harus sejalan dengan prinsip kehati-hatian (prudential principle). Dengan demikian, inovasi teknologi tidak mengorbankan kualitas pengelolaan risiko maupun pelindungan konsumen. Ke depannya, OJK mendukung pemanfaatan AI sebagai salah satu pendorong inovasi dan peningkatan daya saing industri perasuransian. 

Baca Juga: Penyakit Kritis Masih Dominasi Klaim Kesehatan Prudential Indonesia

Cek Berita dan Artikel yang lain di Google News